L’AHRQ revoit ses recommandations concernant les traitements pour l’EM/SFC

AHRQ

L’Agence Américaine pour la Recherche et Qualité de la Santé (Agency for Healthcare Research and Quality, AHRQ) a publié un addendum à leur examen des données probantes sur l’EM/SFC de 2014. Cet addendum revoit à la baisse les conclusions concernant l’efficacité des thérapies cognitivo-comportementales (TCC) et des thérapies par exercice graduel (TEG). Les implications sont majeures pour l’éducation du personnel médical et les recommandations de traitements.

Le précédent rapport concluait que ces thérapies amélioraient l’état général des patients atteints d’EM/SFC. Cette conclusion était basée sur une analyse combinant différentes études utilisant plusieurs des 7 critères de diagnostique de l’EM/SFC comme s’ils représentaient la même maladie. Le rapport annonçait lui-même que les définitions de SFC n’incluaient pas certains symptômes majeurs de la maladie, qu’aucune étude exploitée n’utilisait la définition d’EM/SFC ou EM, et que la définition d’Oxford est si large qu’elle inclue des patients d’autres maladies et devrait être rétractée. Le rapport de 2015 du NIH concluait également que ces critères d’Oxford devraient être rétractés, annonçant que ceux-ci pourraient « ralentir le progrès et porter préjudice ». Pourtant le rapport de 2014 de l’AHRQ maintenait sa conclusion que les TCC et TEG pouvaient être utiles à certains patients atteints d’EM/SFC, en se basant substantiellement sur des études utilisant les critères d’Oxford.

Suite à la publication de David Tuller sur le PACE Trial en octobre 2015, de nombreux patients et organisations de patients ont demandé à l’AHRQ de réanalyser le PACE Trial, d’analyser les résultats des études utilisant les critères d’Oxford séparément des autres, et d’analyser les études utilisant les TCC séparément des autres thérapies comportementales. Suite aux requêtes en Novembre 2015 et Février 2016, l’AHRQ a accepté de demander aux auteurs de réanalyser les études par critères de diagnostique et en séparant les TCC des autres méthodes. Ils ont refusé cependant de réanalyser le PACE Trial, qu’ils ont noté comme « bonne étude sans biais détecté ».

Cette nouvelle analyse a été publiée en Juillet dernier comme addendum à l’analyse originale. Ce rapport mis à jour a réanalysé l’efficacité des TEG et TCC, et autres thérapies comportementales, d’abord en incluant les études utilisant les critères d’Oxford puis en les excluant. La suppression des critères d’Oxford a nettement affecté les conclusions du rapport.

Les thérapies par exercice graduel sont inefficaces sur les patients atteints d’Encéphalomyélite Myalgique

Le rapport de 2014 avait inclus dans son analyse 4 études concernant les TEG (Thérapie par Exercice Graduel) et 2 autres études basées sur l’exercice (qigong et entraînement orthostatique) et avait conclu que « les TEG améliorent les mesures de fatigue, fonctionnalité générale, et état général clinique comparé aux contrôles sains ».

L’addendum a réanalysé uniquement les 4 études concernant les TEG, dont 3 utilisaient les critières de diagnostique d’Oxford. Quand on prend ces 4 études ensemble, l’addendum rapporte des données modérément probantes de l’amélioration générale et des données faiblement probantes de l’amélioration de la fatigue et de la capacité à travailler. Mais en excluant les études se basant sur les critères d’Oxford, l’addendum rapporte qu’il n’y a pas de données suffisantes concernant l’efficacité des TEG sur quelque aspect de la maladie.

Les thérapies cognitivo-comportementale sont à peine efficaces

Le rapport de 2015 combinait les TCC et d’autres formes de thérapies comportementales dans son analyse et concluait que ces thérapies amélioraient la fatigue, la fonctionnalité générale, la qualité de vie, et apportaient une amélioration globale. Tout en notant que « les TCC sont une approche unique avec un raisonnement sous-jacent discutable concernant la théorie de la peur d’évitement comme facteur perpétuant les symptômes dans l’EM/SFC », l’addendum a réanalysé les 7 études sur les TCC séparément des études utilisant d’autres thérapies comportementales. L’addendum a aussi analysé les études sur les TCC utilisant les critères d’Oxford séparément des études utilisant les critères de Fukuda, cependant il semble qu’une de ces études (Deale 1997, 2001) ait été mal classifiée.

En prenant ces 7 études ensemble, l’addendum rapporte des données faiblement probantes vis-à-vis d’une amélioration de la fatigue, fonctionnalité générale, et amélioration générale, des données insuffisantes concernant une amélioration de la capacité à travailler, et des données faiblement probantes soulignant que les TCC n’améliorent PAS la qualité de vie. En excluant les études utilisant les critères d’Oxford, l’addendum conclut à des preuves insuffisantes de l’efficacité des TCC sur la fonctionnalité générale, la capacité à travailler et l’amélioration générale et de faibles preuves d’une amélioration de la fatigue.

Implications

La conclusion de l’addendum est la suivante :

« Cet addendum a délimité les différences dans l’efficacité des traitements et les préjudices selon les définitions de la maladie, en soulignant les études utilisant les critères d’Oxford et comment ces études impactaient nos conclusions. De plus, les résultats des études évaluant les TCC ont été considérés indépendamment des autres thérapies comportementales. Notre analyse de sensibilité résulte en une baisse de la crédibilité des preuves de l’efficacité sur différents aspects de la maladie qui peuvent être attribuées à la diminution de la crédibilité d’une large étude, ou le manque d’études utilisant d’autres critères que ceux d’Oxford. On note dans ce papier un manque flagrant d’études évaluant l’efficacité des interventions dans le traitements des individus présentant les critères de diagnostique de l’EM ou EM/SFC. »

En d’autres termes, il n’y a pas de preuve soutenant la conclusion que les TCC et TEG sont des traitements efficaces pour les patients atteints d’EM ou EM/SFC.

L’impact de cette conclusion est majeur.

Les TCC et TEG restent cependant les « traitements » les plus recommandés. Ces recommandations sont basées sur les études utilisant les critères d’Oxford comme le PACE Trial, ou indirectement par des revues de preuve comme AHRQ et Cochrane qui se basent substantiellement sur des études utilisant les critères d’Oxford. Ces recommandations ignorent les nombreux sondages de patients rapportent des dommages causés par les TCC et TEG. La résultante pour le personnel médical est une confusion quant à la nature même de la maladie et pose un risque de dommages pour les patients recevant un traitement inapproprié.

Comme cette ré-analyse l’a montré, quand on ignore les études utilisant les critères d’Oxford, les effets positifs des TCC et TEG disparaissent. L’addendum note que « l’utilisation des critères d’Oxford pose un risque élevé d’inclure des patients d’autre maladies incluant la fatigue, ou de maladies qui se guérissent spontanément après un certain temps ». Les TCC et TEG semblent aider ces patients dans une mesure limitée. Cependant, la recommandation de ces thérapies pour les patients atteints d’EM ou EM/SFC est inappropriée.

L’addendum souligne un problème majeur qui a perverti l’éducation médicale et les revues de preuves dans ce domaine pendant de nombreuses années. Il est médicalement inapproprié de poser des recommandations de traitements pour une maladie en se basant sur des études effectuées sur des patients qui n’ont pas la maladie en question. Les sources d’éducation médicale doivent changer leurs recommandations concernant les traitements pour l’EM/SFC. Le NIH doit également combler le manque d’études concernant les traitements en finançant des études sur les patients atteints d’EM/SFC.

Il n’y a actuellement aucune preuve que les TCC et TEG sont des traitements efficaces pour nous, ces traitements ne doivent donc plus être recommandés. En continuant à recommander ces traitements pour lesquels il n’y aucune preuve d’efficacité chez les patients atteints d’EM/SFC, le CDC et autres vont non seulement perpétuer la confusion du personnel médical mais également mettre les patients dans une situation dangereuse. Une recommandation si peu scientifique va à l’encontre des principes de la médecine factuelle, et n’est pas acceptée dans les autres maladies. Elle ne sera pas tolérée ici.

Traduction de l’article Jennie Spotila sur Occupy M.E.

 

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