Les critères de diagnostic de l’EM/SFC

La question des critères de diagnostic de l’EM/SFC est technique et complexe, mais cruciale si on veut comprendre les enjeux qui entourent la maladie. La multitude des critères existants a des conséquences directes sur la manière dont est établi le diagnostic, sur la prévalence de la maladie et la recherche médicale. Cela impacte donc profondément la vie des patients.


diagnostique EM/SFC

De nombreuses définitions cliniques

L’Encéphalomyélite Myalgique / Syndrome de Fatigue Chronique (EM/SFC) est une maladie dont le diagnostic s’effectue non grâce à un test sanguin ou un examen radiologique mais en se basant sur des observations cliniques et après exclusion d’autres pathologies. Les critères diagnostic qui établissent si une personne rentre dans la catégorie “EM/SFC” sont donc d’une extrême importance.

Cependant il existe de très nombreuses définitions cliniques (on en dénombre une vingtaine !) et elles sont loin d’être équivalentes.

Le problème de la validité de chacune de ces définitions est que, comme le dit le Dr Komaroff : « Tant que nous n’avons pas de biomarqueur “gold standard” pour la maladie, il n’est pas possible de tester l’exactitude d’aucune définition clinique, ses taux de faux négatifs et de faux positifs. »

 

Rôle-clef du Malaise Post-effort

Même s’il n’y a pas de consensus sur la meilleure façon d’établir un diagnostic, de plus en plus de chercheurs s’accordent sur le fait que le “malaise post-effort” (Post-exertional Malaise, PEM) est un critère essentiel et caractéristique de l’EM/SFC, contrairement à la fatigue, qui se rencontre dans un nombre très important de maladies et manque donc de spécificité (50% des patients ayant un cancer, 80% de ceux souffrant de maladies rhumatismales et 90% des personnes affectées par la sclérose en plaque rapportent souffrir de fatigue sévère, la fatigue est également un symptôme majeur de la dépression).

Le malaise post-effort ou PEM se caractérise par le fait que n’importe quel effort, physique mais aussi mental, augmente tous les autres symptômes, entre 12 et 48 heures après cet effort.

Le PEM est un symptôme complexe, difficile à diagnostiquer. Il peut être repéré de façon objective grâce à un test d’effort cardiopulmonaire réalisé en deux fois à 24 heures d’intervalle.

 

Tour d’horizon de quatre des définitions qui ont eu le plus d’impact

 

Fukuda (1994)

Les critères de Fukuda sont les plus utilisés actuellement dans la recherche sur l’EM/SFC, ainsi que pour le diagnostic des patients.

Les critères de Fukuda requièrent :

  1. Une fatigue persistante depuis plus de 6 mois entraînant une baisse importante des performances antérieures et sans cause identifiée.
  2. Associée à au moins 4 des symptômes suivants :
    1. Troubles de la mémoire et de la concentration
    2. Maux de gorge
    3. Ganglions cervicaux ou axillaires sensibles
    4. Douleur musculaire
    5. Douleurs articulaires
    6. Maux de tête d’un genre nouveau
    7. Sommeil non-réparateur
    8. Malaise post-effort

La définition de Fukuda est souvent critiquée car le PEM est facultatif. Comme l’a démontré le Dr Luis Nacul, ces critères peuvent générer 163 combinaisons de symptômes différentes. Si l’on inclut le PEM, ce nombre chute à 35 combinaisons. Les critères de Fukuda peuvent donc sélectionner des patients qui ne présentent pas la caractéristique jugée centrale dans l’EM/SFC.

Plus généralement, les critères de Fukuda identifient un groupe de patients plus large et plus hétérogène que d’autres critères.

 

CCC/ICC (2003/2011)

Les Critères du Consensus Canadien ont été établis en 2003. Une version révisée a été proposée en 2011, les critères du consensus international (International Consensus Criteria, ICC).

Les CCC requièrent la présence de 4 symptômes cardinaux : fatigue, PEM, troubles du sommeil et douleur (EM atypique sans douleur), ainsi que des critères mineurs, (symptômes neurologiques et cognitifs, neuroendocriniens et immunitaires, dysfonctionnements du système nerveux autonome) que vous pouvez consulter en détail ici.

Le PEM est obligatoire.

Le récent rapport de l’IOM (Institute of Medicine, USA, p. 52) résume ainsi la typologie des patients sélectionnés par les CCC : « les patients qui satisfont les CCC ont des symptômes plus sévères que ceux qui remplissent les critères de Fukuda. On a montré que les CCC sélectionnent des patients avec plus de difficultés à fonctionner, de fatigue, faiblesse et de symptômes neuropsychiatrique (troubles cognitifs) et neurologiques comparés aux critères de Fukuda. En outre, on a trouvé chez les patients diagnostiqués avec les CCC moins de comorbidités psychiatriques que chez ceux diagnostiqués avec la définition de Fukuda ».

Leonard Jason, professeur en psychologie clinique à l’Université DePaul à Chicago, a estimé que seules 57% des personnes remplissant les critères de Fukuda satisfont ceux des CCC.

Les critères du CCC sont réputés complexes à mettre en œuvre. Ils ont été jusqu’alors peu utilisés en recherche. Les participants de l’étude du NIH qui devrait démarrer sous peu devront remplir les critères CCC, ainsi que ceux de l’étude de l’Open Medecine Fundation sur les patients sévèrement atteints.

 

Oxford (1991)

Les critères d’Oxford sont les moins spécifiques.

L’unique symptôme exigé est une fatigue sévère, handicapante qui affecte le fonctionnement physique et mental, depuis au moins 6 mois. Quelques symptômes supplémentaires peuvent être présents (myalgies, troubles de l’humeur et du sommeil).

Aucune mention n’est faite du PEM.

Les critères d’Oxford sont peu restrictifs et incluent des patients qui ne remplissent aucune autre définition de l’EM/SFC.

Le manque de précision de ces critères augmente les risques d’erreurs de diagnostics. En 2009, Leonard Jason a rapporté dans une étude que 38% de patients souffrants de dépression uniquement pouvaient recevoir un diagnostic de syndrome de fatigue chronique en utilisant des critères similaires à ceux d’Oxford.

Dans un rapport de 2014, l’Agence pour la Recherche et la Qualité des Soins (USA) s’est montrée opposée à leur utilisation : « La recherche ne devrait plus dans le futur utiliser la définition clinique d’Oxford, étant donné qu’il y a un risque important qu’elle inclue des patients qui peuvent avoir une autre pathologie causant de la fatigue, ou dont l’état s’améliorera spontanément avec le temps ».

Même s’ils sont peu utilisés (recherche et diagnostic), les critères d’Oxford ont cependant eu un impact significatif sur les traitements proposés aux patients, du fait qu’ils ont servi à sélectionner les participants du PACE trial.

 

IOM (2015)

Les critères de l’Institut de Médecine des USA sont les plus récents.

Ils requièrent quatre symptômes :

  • Une réduction substantielle de la capacité à s’engager dans les activités éducatives, sociales ou personnelles

  • Malaise post-effort

  • Sommeil non réparateur

  • Et au moins un des deux symptômes : troubles cognitifs ou intolérance orthostatique

Les membres du panel de l’IOM ont souhaité proposer des critères où le PEM est central, tout en étant plus faciles d’utilisation que les CCC. Par ailleurs, cette définition clinique, contrairement aux autres, n’est pas un diagnostic d’exclusion. On peut souffrir de diabète et de dépression par exemple, tout en ayant l’EM/SFC, caractérisé par le PEM, qui n’existe pas dans ces autres pathologies.

Le problème principal est que ce diagnostic repose entièrement sur un repérage exact du PEM, ce qui est cliniquement très complexe.

Cette définition n’a pas encore été évaluée, il est donc difficile d’établir sa validité.

 

Conséquences de la multiplicité des critères

Diagnostic des patients

Des critères qui ne diagnostiquent pas la même population de malades

Des chercheurs ont comparé plusieurs critères diagnostiques sur une même population, et le constat est le même, les différentes définitions ne diagnostiquent pas les mêmes patients, comme le montre le schéma ci-dessous qui fait une synthèse de ces différentes études.

diagnostic EM/SFC

Chaque ellipse correspond à un diagnostic particulier et on voit bien que la population de patients sélectionnée n’est pas la même.

L’implication pour les patients est énorme. Ils seront diagnostiqués ou non en fonction de la définition clinique utilisée par le médecin qu’ils consultent.

 

Des critères souvent mal appliqués

Beaucoup de diagnostics sont effectués en utilisant des critères trop larges, en les appliquant de façon peu rigoureuse ou après des explorations médicales insuffisantes. Une étude britannique a ainsi révélé que sur 260 patients étudiés référés dans des cliniques spécialisées en SFC en Grande-Bretagne, 40% étaient en fait mal diagnostiqués. 47% de ces patients mal diagnostiqués souffraient de fatigue associée avec une maladie chronique, 20% avaient des troubles du sommeil, 15% une maladie psychiatrique et enfin 4% un problème cardiovasculaire. Une autre étude a montré un taux de diagnostics erronés du même ordre (49%). Ce constat est sans doute moins vrai pour la France, où le diagnostic est rarement posé.

 

Prévalence

Ces différentes définitions ont un impact direct sur la prévalence de la maladie, dont l’estimation varie de 0,10% de la population à 6% pour les plus hautes.

Mais pour compliquer encore les choses, les taux de prévalence varient également pour chacune des définitions cliniques en fonction de la manière dont elles sont appliquées. Les critères de Fukuda, notamment, ont été utilisés de façon inconsistante, et le taux de prévalence pour ces critères oscille entre 0,7% et 6%.

diagnostic EM/SFC

Comme précisé dans le rapport de l’IOM (p. 53), l’équipe de Leonard Jason explique les différences dans l’application des critères par le fait qu’aucun niveau de fréquence et de sévérité n’est exigé et qu’en utilisant les critères de façon très large, certaines personnes appartenant à des groupes contrôles sains peuvent être faussement diagnostiquées. Jason a ainsi démontré que sans un seuil minimum de sévérité, 33 % des personnes en bonne santé des groupes témoin remplissent les critères de Fukuda. Après l’application d’un seuil, ce pourcentage chute à 4,7 %.

 

La recherche

Utilisation des données

Comme le constate cette étude, du fait de l’utilisation de critères hétérogènes, il est compliqué de comparer les données collectées lors de différentes études, à cause de la variabilité des méthodes utilisées, des caractéristiques des patients et des examens cliniques. « Certains ont la maladie, d’autres non. Il est très difficile de donner du sens aux données et les chercheurs ont du mal à répliquer les découvertes » confirme Jason.

 

Applications des résultats thérapeutiques

Il est difficile d’établir l’utilité des résultats thérapeutiques des études cliniques, dans la mesure où ces résultats s’appliquent à des groupes de patients souffrant, selon les critères choisis, de simple fatigue chronique ou de symptômes plus complexes comme ceux sélectionnés par les CCC.

Un exemple récent résume bien les problèmes soulevés par l’utilisation de critères aussi disparates. La dernière étude d’Esther Crawley, dont les résultats ont été largement repris dans la presse, a proclamé que la prévalence du SFC chez les adolescents est de 1,9%. Le seul critère employé pour établir le diagnostic était de souffrir de fatigue chronique, non expliquée par une maladie. La fatigue était repérée par le biais de questionnaires, remplis par les adolescents, ou par leurs parents. Aucun des participants n’a été vu par un médecin pour éliminer une pathologie et confirmer le diagnostic. Le résultat est un groupe hétérogène de personnes souffrant de fatigue chronique, pouvant être liée au mode de vie, à des troubles dépressifs (si l’on exclut les enfants présentant des symptômes dépressifs, la prévalence chute de 1,9 à 0,6 %) ou à une pathologie non détectée. Quel peut être le lien entre cette cohorte hétéroclite, “diagnostiquée” sur la base de questionnaires, et les patients rigoureusement sélectionnés pour les essais cliniques norvégiens en double aveugle des Dr. Fluge et Mella qui montrent que deux tiers des participants répondent au Rituximab, un médicament utilisé pour soigner des cancers et des maladies auto-immunes ? On imagine mal le Rituximab utilisé sur la cohorte d’Esther Crawley. Et à l’inverse, si les TTC peuvent avoir un impact positif sur ces ados présentant des symptômes dépressifs, peuvent-elles améliorer la santé des personnes répondant au Rituximab ? On est en droit d’avoir des doutes.

 

Sous-groupes

En fait, à l’inverse de la démarche qui cherche à élargir au maximum les critères, de plus en plus de chercheurs investis dans la recherche biomédicale pensent qu’il n’y a pas une seule maladie derrière ce que l’on nomme l’EM/SFC, mais plusieurs, et ils cherchent à établir des sous-groupes homogènes, susceptibles de présenter des anomalies biologiques similaires. C’est ce que tente de faire le NIH notamment, en étudiant un sous-groupe de patients ayant développé l’EM/SFC à la suite d’une infection virale.

L’hétérogénéité des catégories que recouvre actuellement l’EM/SFC est un frein à l’avancée de la recherche. Le rôle central du Malaise post-effort, qui distingue l’EM/SFC d’autres pathologies, commence tout juste à être considéré. Il y a urgence à opérer des classements diagnostiques valides afin de constituer des groupes homogènes permettant d’en étudier l’étiologie, la pathophysiologie et ainsi offrir l’espoir d’avancées thérapeutiques réellement efficaces pour tous les malades.

 

Nous poursuivons ces interrogations sur l’EM/SFC dans un second volet, consacré à la question des noms donnés à la maladie.

Et en France ?

Il n’existe pas de recommandations officielles pour l’EM/SFC, qui n’est pas reconnue.

L’Association française du Syndrome de Fatigue chronique (AFSFC) recommande l’utilisation des critères de Fukuda.

 

 

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