Nouvelles analyses des données du PACE Trial

Alors que les données du PACE trial viennent d’être rendues publiques suite à une décision de justice, deux nouvelles analyses viennent de paraître et elles confirment que les changements de protocoles effectués par les auteurs après son démarrage, loin d’être anodins, modifient en profondeur les résultats de cette étude. Cependant, malgré ces derniers résultats et les nombreuses remises en cause récentes, les tenants des Thérapies Cognitivo-Comportementales (TCC) et Thérapie par l’Exercice Graduel (TEG) pour l’EM/SFC continuent à promouvoir ces traitements et viennent de lancer un essai clinique destiné aux enfants, le MAGENTA trial, qui fait l’objet de vives protestations.

 

Deux réanalyses

Un des objectifs de la demande de données brutes d’Alem Matthees, un patient australien, était de permettre de recalculer les résultats en suivant le protocole initial du PACE trial, celui utilisé pour les publications étant suspecté de gonfler artificiellement les performances mesurées des thérapies testées. Deux nouvelles analyses viennent d’être publiée en ligne, et même si aucune d’entre elles n’a, pour l’instant, été publiée dans un journal officiel, ni “revues par les pairs”, elles apportent des éléments fort intéressants.

 

La première d’entre elles vient, étonnamment, de l’équipe du PACE trial elle-même. Reprenant les données de l’article publié en 2011 dans le Lancet, publiée en catimini, et présentée comme une énième analyse mineure qui confirme les résultats précédant, elle ressemble à une tentative de “damage control”. Dans un article du BMJ qui évite soigneusement toutes les questions qui dérangent, Peter White dit de cette réanalyse « qu’elle ne fait aucune différence. Les TCC et l’exercice graduel font toujours statistiquement mieux. »

Cependant, contrairement à ce qu’affirment les auteurs du PACE trial, ces changements modifient de manière considérable les résultats de l’essai clinique. En utilisant le protocole initial, les résultats chutent de façon spectaculaire : ainsi les personnes dont l’état s’est amélioré après avoir suivi une thérapie par l’exercice ne sont plus que 21%, alors que l’article publié dans le Lancet parlait de 61%. Des changements qui multiplient artificiellement les résultats par 3 peuvent difficilement être qualifié de “mineurs”, comme ont cherché à le faire croire les auteurs du PACE, et jettent un doute sur la probité d’une telle modification du protocole. De plus, comme l’état de santé de 10% des personnes du groupe “soin médical” s’est amélioré également, seules 10 à 11% des améliorations peuvent être attribuées aux traitements testés.

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La deuxième réanalyse revient sur les résultats des analyses des taux de “guérison” publié dans Psychological Medicine en 2013, dont le seuil avait été abaissé de façon drastique (pour mémoire, 60 sur l’échelle SF-36, soit l’équivalent des capacités de personnes souffrant d’insuffisance cardiaque congestive). A titre indicatif, le graphique ci-dessous montre la répartition des scores dans la population en âge de travailler.

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Réalisée conjointement par des patients et des universitaires, cette réanalyse reprend, entre autres, le seuil initial de récupération, bien plus raisonnable, de 85. Elle montre que, selon le protocole originel, les résultats sont extrêmement modestes, voire quasi nuls et qu’aucune des thérapies n’a d’effet statistiquement significatif en comparaison des autres.

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Pour David Tuller: « Maintenant, c’est clair. Ce sont les auteurs du PACE trial eux-mêmes qui appartiennent à la faction anti-science. Ils ont torturé les données et en ont tiré les résultats les plus sexy possible. Ensuite, ils ont prétendu qu’ils ne pouvaient pas partager leurs données parce qu’ils se faisaient du souci pour la confidentialité des patients et à cause de militants anti-PACE. »

Keith Geraghy, chercheur à l’université de Manchester, résume ainsi l’attitude des chercheurs du PACE : « Un étudiant de 1er cycle le sait […] abaisser son seuil d’amélioration d’environ 25% par rapport à celui du début, c’est fou, et ensuite dire que cela ne fait aucune différence pour les résultats, c’est complètement stupide. »

 

Autres données préoccupantes

Ces deux nouvelles analyses s’ajoutent à la longue liste des éléments qui mettent en doute l’efficacité des TCC et exercice graduel pour l’EM/SFC :

  • Les résultats du PACE trial ne démontrent aucun résultat à long terme.
  • Les études se basent en majorité sur des cohortes recrutées selon les critères d’Oxford, particulièrement peu spécifiques (ces critères peuvent inclure des patients souffrants d’autres pathologies induisant de la fatigue, dont certaines guérissent spontanément). En excluant les études basées sur ces critères, les résultats sont non-significatifs, ce qui a poussé l’Agence Américaine pour la Recherche et Qualité de la Santé à rétrograder TCC et TEG pour manque de preuve d’efficacité dans le traitement de l’EM/SFC.
  • La majorité des études faites sur les TCC et TEG dans l’EM/SFC s’appuie sur des données subjectives, en général des réponses à des questionnaires. Cette pratique est peu fiable, car l’impression du patient peut être influencée par de nombreux facteurs (entre autres, le désir de croire en une amélioration). Cette étude qui compare capacités respiratoires et amélioration subjective suite à diverses interventions (traitement pharmaceutique, placebo, fausse intervention d’acuponcture et absence de traitement) chez des patients asthmatiques montre à quel point les sensations des patients peuvent être faussées. Il est donc particulièrement trompeur de ne se baser que sur des données subjectives.

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Or, les seules études sur l’efficacité des TCC et TEG dans le SFC ayant intégré des mesures objectives (podomètres) dans leur protocole ne montrent aucune amélioration. Similairement, le rapport d’évaluation établi par l’Institut National d’Assurance Maladie Invalidité belge sur les Centres de référence pour le Syndrome de fatigue chronique montre des résultats du même type et a entraîné la fermeture de ces centres pour manque d’efficacité. « L’effet de la rééducation sur les résultats des épreuves d’effort est limité. A la fin de la rééducation, on constate une légère augmentation ou stabilisation du wattage maximal atteint pendant l’épreuve d’effort […] les hausses limitées (négligeables ?) du résultat sur ce paramètre entre le programme de rééducation de bilan et la mesure de l’effet à la fin de la rééducation ne sont pas statistiquement significatives. » « Il ne semble pas y avoir de lien entre l’évolution de la qualité de vie perçue (subjectivement) et l’évolution de la capacité physique (constatée objectivement). » (p. 53). « Conformément à la convention, l’amélioration significative du fonctionnement socioprofessionnel des patients est l’un des objectifs de la rééducation. Les données montrent néanmoins que le pourcentage moyen d’activités professionnelles rémunérées diminue encore à la fin de la rééducation. » (p. 55).

 

Une théorie peu cohérente et infondée

Les bases théoriques qui sous-tendent le PACE trial sont tout aussi critiquables que la mise en œuvre des essais cliniques censés démontrer leur validité.

Le PACE trial se base sur la théorie biopsychosociale des “false illness beliefs” (fausses croyances médicales). Selon cette théorie, le patient croirait de façon erronée qu’il souffre d’une maladie sérieuse aggravée par l’effort, il éviterait alors de nombreuses activités physiques, se retrouverait déconditionné et prendrait les symptômes de déconditionnement pour des signes pathologiques, une sorte d’hypocondrie appliquée. Se basant sur les thérapies d’exposition graduelle utilisées pour les phobies, les TCC et exercice graduel ont pour objectif de sortir le patient de ce supposé cercle vicieux psychologique. (Je précise que les TCC utilisées dans ce modèle n’ont rien à voir avec des thérapies de soutien (TCC ou autres) utilisées pour aider les personnes à faire face aux maladies chroniques). La TCC spécialement appliquée à l’EM/SFC cherche à le convaincre de choisir d’ignorer ses symptômes, tandis que l’exercice graduel tente de confirmer au patient que l’effort est inoffensif et n’a pas de conséquence à terme.

Cependant, ce modèle théorique ne passe pas l’épreuve de la réalité, loin s’en faut. Les problèmes soulevés et incohérences sont nombreux et sérieux.

  • Cette théorie est en totale contradiction avec les principes même mis en œuvre dans les faits par les praticiens des TCC et TEG. Trudie Chalder, une des auteurs, répète souvent que la première chose à faire est souvent de réduire l’activité des patients. Dans quel trouble phobique faut-il commencer par éloigner le patient de l’objet de sa phobie ?
  • Cette théorie est elle-même contredite par leur propre recherche. Cette étude de 2001 conclut : « aucune preuve d’une phobie de l’exercice n’a pu être trouvée ».
  • Elle ne prend pas en compte et ignore délibérément les personnes qui ont des symptômes et dont le niveau d’activité contredit l’hypothèse du déconditionnement et de l’évitement.

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  • Elle n’a jamais été validée dans les faits, il n’existe aucun essai clinique se basant sur l’hypothèse du déconditionnement et de la peur de l’activité ayant pris un groupe témoin de personnes sédentaires. En particulier, la récupération pour les personnes déconditionnées après un accident est assez linéaire, à l’opposé du modèle en dent de scie que subissent les patients EM/SFC.
  • Enfin, et surtout, l’hypothèse kinésiophobie/déconditionnement ignore systématiquement et délibérément toute la recherche biomédicale montrant des anomalies après l’activité physique. Même si la physiopathologie de l’EM/SFC reste encore mal connue, de nombreuses études montrent une réaction anormale à l’effort chez les personnes souffrant d’EM/SFC.

 

Des traitements inoffensifs ?

Deux enquêtes réalisées en Grande-Bretagne et aux Pays-Bas relaient l’insatisfaction des patients face aux soins qui leur sont proposés.

Mais les griefs vont au-delà de la simple inadéquation des soins, de nombreuses personnes ont témoigné que leur santé s’était détériorée de manière drastique à cause de la TEG. Un grand nombre de ces témoignages est rassemblé dans l’enquête menée par l’association britannique ME Association. Certes, enquêtes et témoignages n’ont pas en soit de valeur scientifique, mais quand un nombre non négligeable de personnes rapportent des effets secondaires très négatifs d’un traitement, ils doivent être pris en compte. Ce d’autant plus que la façon dont le PACE trial a été mis en place minimise les effets secondaires négatifs des traitements évalués, et que, comme le confirme un compte-rendu exhaustif réalisé par Tom Kindlon pour d’autres essais, les effets négatifs sont peu pris en compte.

 

Le Magenta trial

Si la contestation des théories biopsychosociales sur l’EM/SFC gagne du terrain, l’emprise qu’elles exercent est toujours présente. Ceux qui les promeuvent ne sont pas prêts à reconnaître leurs erreurs, ni à jeter l’éponge.

Les chercheurs du PACE trial, les éditeurs du Lancet et de Psychological Medicine (journaux qui ont publié les articles sur les taux d’amélioration et de guérison) ont tous refusé de commenter l’article de Julie Rehmeyer dans Stat relatant ces réanalyses.

En réponse à un e-mail de David Tuller lui demandant si des addendum ou corrections à l’article de 2011 du Lancet étaient envisagés, Richard Horton, rédacteur en chef de ce journal, s’est contenté de dire : « M. Tuller – Nous n’avons aucun projet de ce genre. »

 

Dans les faits, de nombreux patients restent encore soumis à ces thérapies au mieux inefficaces. Et la recherche sur les TEG et TCC est loin d’être abandonnée. L’exemple le plus récent est celui du MAGENTA trial, un essai Clinique évaluant l’exercice graduel auprès d’enfants âgés de 8 à 17 ans, mené par une équipe de chercheurs de l’université de Bristol et qui a débuté il y a un an à Bath, Cambridge et Newcastle.

Au vu des résultats chez les adultes quasi nuls et survendus, des études scientifiques et des témoignages des patients montrant que l’effort amplifie les symptômes et peut avoir de graves conséquences, cet essai clinique pose de sérieux problèmes éthiques. Si de telles questions étaient soulevées pour un essai clinique pharmaceutique, le principe de précaution s’appliquerait, il devrait en être de même pour le MAGENTA trial. Une pétition pour arrêter les essais cliniques de TEG et notamment le MAGENTA trial vient d’être lancée.

 

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Cependant, même si l’influence des théories “psy” de l’EM/SFC est encore très lourde, les manquements graves à l’éthique scientifique et professionnelle commis par les promoteurs du PACE commencent à être de plus en plus visibles. Preuve s’il en est : l’excellent article de Julie Rehmeyer relatant la réanalyse des données fait le buzz dans les réseaux sociaux et a fait réagir de nombreux chercheurs, statisticiens, cliniciens et psychologues stupéfaits, qui commencent à découvrir l’ampleur des méfaits du PACE trial. Le début de la fin ? Quoi qu’il en soit, l’obtention des données et ces nouvelles analyses marquent très certainement une avancée pour le droit des patients. Comme l’explique dans le BMJ Simon McGrath, un patient atteint d’EM/SFC : « Les chercheurs ne sont pas infaillibles et leurs travaux ne sont pas des vérités incontestables. Les patients souffrant de n’importe quelle maladie, devraient avoir le droit d’examiner les découvertes de n’importe quel essai clinique en rapport avec leur santé. La maladie frappe les personnes issues de toutes les couches de la société, y compris beaucoup qui ont ou acquièrent les compétences nécessaires pour analyser la recherche et qui peuvent contribuer efficacement à la science. Nous avons besoin d’une culture du partage des données, dans laquelle les chercheurs répondent aux critiques raisonnables, qu’elles viennent d’universitaires ou de patients. »

 

 

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